（別紙２）
スマイルサポーター構成員名簿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

番号	
氏　　名	
性別	
年齢	
住　　所
(団体所属先)	
電話番号
(団体所属先)	

 						

 						

 						
 						
　※ 傷害保険加入時に必要ですので，必ず構成員全員分をもれなく記載してください。
　※ 欄が足りない場合は，コピーして記載してください。
　※ 既存の団体名簿がある場合は，その写しを活用してください