様式第9号(第12条関係)
　　　　　　　　　　　　製菓衛生師免許証再交付申請書	収入証紙
3,500円	

年　　月　　日　

　宮城県知事　　　　殿

住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　)　　　　　　　　

　下記のとおり製菓衛生師免許証の再交付を受けたいので，申請します。

記

１　登録番号及び登録年月日
　　　登録番号　　第　　　　　号
　　　登録年月日　　　　　　年　　月　　日

２　再交付申請の理由

（備考）
1　宮城県の発行する収入証紙を貼り付けること。
2　添付書類
　 製菓衛生師免許証（破損，汚損の場合）