様式第29号(第10条関係)
普通地域内広告物の設置等届出書

　県立自然公園条例第12条第1項の規定により，　　　　　　　　　の普通地域内において，　　　　　　　　　　をしたいので，次のとおり届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

届出者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	独立して設置する場合の敷地面積	　	
	広告物を掲出し，又は表示する工作物の種類及びその箇所	　	
	規模及び構造	　	
	主要材料	　	
	色彩	　	
	表示の内容	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	

備考1　届出文の「　の普通地域内」の箇所には，当該県立自然公園の名称を，「　をしたい」の箇所には，「広告物の設置」，「広告の工作物への表示」等行為の種類を記載すること。
　　2　不要の文字は，抹消すること。
　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。