様式第6号の3(第25条関係)
特別地区内行為許可申請書
年　　月　　日　　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

申請者の住所及び氏名　 　　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　自然環境保全条例第18条第1項の規定により，特別地区における植物の植栽(播種)の許可を受けたいので，次のとおり申請します。

行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　　　県　　　郡　　　町　大字　　　字　　地番
　　　　　　　市　　　村	地目	
		　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	植栽(播種)する植物の種類	　	
	植栽(播種)面積	　	
	植栽(播種)数量	　	
	植栽(播種)方法	　	
	管理の方法	　	
	関連する行為の概要	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　　年　　　　月　　　　日
完了(予定)　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
(注)1　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その旨を記入すること。
　　2　不要の文字は，抹消すること。