様式第123号の8(その1)
自動車税減免(還付)申請書	
年　　月　　日　　
　　宮城県　　　　　　　所長　殿	
申請者	住所
(所在地)
電話番号	〒	
	フリガナ	　	
	氏名(名称及び代表者氏名)	　	
	個人番号又は法人番号	　	↓個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、ここから記載してください。	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	古物商許可番号及び交付年月日	　　　第　　　　　号
　　　年　　月　　日	
　県税減免条例第8条の2の規定によって、下記の自動車に係る　　　　年度自動車税を減免(還付)されるよう申請します。	
番号	自動車登録番号	車台番号
(下4けた)	年税額	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　1　一般財団法人日本自動車査定協会(※)が発行する商品中古自動車であることの証明書
　　2　当該自動車に係る自動車検査証(令和5年1月1日前に交付されたものに限る。)の写し、自動車検査証に記録された自動車検査証記録事項を出力した書面又は登録事項等証明書の写し
　　3　古物商許可証の写し	
※　昭和41年6月1日に財団法人日本自動車査定協会という名称で設立した法人をいう。