様式第1号(第4条関係)
　	手数料欄
	
ふぐ処理者免許申請書

年　　　月　　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　(　　　　　)　　　　　　

　下記によりふぐ処理者の免許を受けたいので、ふぐの処理等の規制に関する条例第5条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　本籍地都道府県名
　(日本の国籍を有しない者については、その国籍)
　氏名
　生年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
　性別
　旧姓等併記希望　　　　　　有　　　・　　　無
　旧姓又は通称名

2　　　　　　年度　第　　　回　　　	都道府県知事
市長
区長	実施ふぐの処理に関する試験合格	

　試験合格の年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　　　　　　　　	都道府県知事
市長
区長	ふぐ処理者の免許・認定等	

　免許・認定等番号　　　　第　　　　　　　号
　免許・認定等年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　ふぐの処理等の規制に関する条例第6条に規定する免許等の取消処分を受けたことはありません。
　(あるときは、処分都道府県知事等名、処分年月日及び処分を受けた理由)

(備考)
　1　添付書類
　　(1)　ふぐ処理者試験に合格したことを証する書類(条例第5条第1項第2号に掲げる者にあっては、他の都道府県等でふぐの処理に関する免許若しくは認定等を受けている旨を証する書類の写し又は同等以上の試験に合格したことを証する書類)
　　(2)　戸籍の謄本若しくは抄本又は住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第7条第5号に掲げる事項(出入国管理及び難民認定法(昭和26年政令第319号)第19条の3に規定する中長期在留者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法(平成3年法律第71号)に定める特別永住者にあっては、住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等)を記載したものに限る。)(出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げる者にあっては、旅券その他の身分を証する書類の写し)
　　(3)　精神の機能の障害又は麻薬、あへん、大麻若しくは覚醒剤の中毒者であるかないかに関する医師の診断書
　2　記載事項3については、条例第5条第1項第2号に掲げる者(他の都道府県等で免許等を受けている者)のみが記入すること。