様式第4号(第9条関係)
ふぐ処理者名簿訂正申請書

年　　　月　　　日　

　宮城県知事　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　　　)　　　　　　

　下記のとおりふぐ処理者名簿を訂正されたいので、ふぐの処理等の規制に関する条例第10条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　登録番号及び登録年月日
　　登録番号　　　第　　　　　号
　　登録年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　変更のあった事項
　　変更後
　　変更前

3　変更の理由及び年月日
　　変更理由
　　変更年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(備考)
　添付書類
　(1)　変更事項が確認できる戸籍の謄本若しくは抄本又は住民票の写し等
　(2)　免許証へ旧姓又は通称名併記の追加、変更を希望する場合は、その事実を証する書類(戸籍の謄本若しくは抄本又は住民票の写し等)