様式第123号の3(その1)
自動車税免除申請書	
減免(免除)申請に係る自動車	登録(車両)番号	　	取得年月日	年　　月　　日	
	所有者	氏名
(名称)	　	
		住所	　	
	使用者	氏名	　	
		住所	　	
	車名	　	型式	　	
	種別	　	形状	　	
	車台番号		定員及び積載量		
	主たる定置場	　	
	自動車税	年度	円	
自動車の構造又は設備の概要		
用途
(具体的に記入のこと。)		
納税義務者(所有者)	個人番号又は法人番号	　個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、↓ここから記載してください。	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり県税減免条例第8条の3第3号から第12号までの規定によって自動車税の免除をされるよう事実を証する書面を添えて申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　宮城県　　　　　所長　殿	
※
処理事項
	自動車税	免除開始年月	年　　月分から	税額	円	
(注)　個人番号又は法人番号は、免除対象年度の4月1日(午前0時現在)に減免を受けようとする自動車を所有している方のみ記入してください。