登録番号，所有者等は,車検証の記載を転記してください。

様式第123号の3(その1)　　　　　〈　記　載　例　〉
自動車税免除申請書	
減免(免除)申請に係る自動車	登録(車両)番号	仙台△△に××××	取得年月日	令和〇年〇月〇日	
	所有者	氏名
(名称)	　宮城　太郎	
		住所	　仙台市青葉区本町３－８－１	
	使用者	氏名	　同　　　　上	
		住所	　同　　　　上	
	車名	　□□□□	型式	×××－××××	
	種別	　普　　通	形状	車いす移動車	
	車台番号	×××××××	定員及び積載量	３人	
	主たる定置場	　仙台市青葉区堤通雨宮町△－△－△	
	自動車税	　Ｒ○　年度	１６，５００　円	
自動車の構造又は設備の概要	車いす昇降装置，固定装置　	
用途
(具体的に記入のこと。)	　身体障害者の輸送に供するもの	
納税義務者(所有者)	個人番号又は法人番号	　個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、↓ここから記載してください。	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり県税減免条例第8条の3第3号から第12号までの規定によって自動車税の免除をされるよう事実を証する書面を添えて申請いたします。
　令和〇年　〇月　〇日
申請者　住所　仙台市青葉区本町３－８－１
氏名　宮城　太郎　　　　　　　　

　宮城県仙台中央県税事務所長　殿	
※
処理事項
	自動車税	免除開始年月	年　　月分から	税額	円	
(注)　個人番号又は法人番号は、免除対象年度の4月1日(午前0時現在)に減免を受けようとする自動車を所有している方のみ記入してください。