別記様式第3号(第4条関係)

自動車税免除申請書
　	受付印	　	
　		　	主たる事務所所在地	〒　　　　　　　電話　　　(　　)	

年　　月　　日

宮城県

所長　殿			
	フリガナ	　	
	名称	　	
	法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	代表者氏名	　	

　特定非営利活動法人に対する県税の課税免除に関する条例第4条の規定により、自動車税の免除を受けたいので申請します。
記

免除申請に係る自動車	登録(車両)番号	宮
宮城
仙台	自動車の取得年月日		
	車名	　	型式	　	
	種別	　	形状	　	
	車台番号	　	定員及び積載量	　	
	主たる定置場	　	
	税額	年度　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
	使用目的	　	
	特定非営利活動の概要	　	
添付書類	　□　定款の写し
　□　指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定介護予防サービス事業者若しくは指定地域密着型介護予防サービス事業者のいずれかの指定に係る通知書の写し又は福祉サービス事業者が県若しくは市町村から助成若しくは委託を受けたことを証する書面(上記事業者以外の方は添付不要)
　□　自動車検査証(令和5年1月1日前に交付されたものに限る。)の写し又は自動車検査証に記録された自動車検査証記録事項を出力した書面
　□　自動車を正面及び側面から撮影した写真
□　自動車の運行状況を記録した書類
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考