様式第1号(第4条関係)
手数料欄	

製菓衛生師免許申請書

年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　)　　　　

下記により製菓衛生師の免許を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

記

　1　本籍地都道府県名
(日本の国籍を有しない者については，その国籍)
　　　氏名
　　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
　　　性別
　　 旧姓等併記希望　　　　　　　有　　　・　　　無
　　 旧姓又は通称名

2　　　　年月	都道
府県	知事施行製菓衛生師試験合格	

　3　製菓衛生師法第8条の規定により免許の取消処分を受けたことが
あります　・　ありません　。
（あるときは，処分都道府県知事名，処分年月日及び処分を受けた理由）

4　麻薬，大麻，あへん又は覚醒剤の中毒者ではありません。　　□
　　 ＊　右のボックスにチェックを記入

（備考）　　
1　添付書類
　(1)  戸籍謄本若しくは抄本又は住民票の写し（6ヶ月以内のもの。住民票の写しにつ
いては，本籍地の記載があり，個人番号（マイナンバー）が省略されたもの。）
　　(2)  製菓衛生師試験合格証書（原本を提出すること。ただし，宮城県知事が行う製菓
衛生師試験に合格している場合は不要。）
2　用紙の大きさは，日本産業規格A列4番とすること。