様式第5号(第9条関係)

占用物件承継届

年　　月　　日

道路管理者
宮城県北部土木事務所長　殿　　　　

届出者　住　　　　所
氏名又は名称
連絡先(電話番号)

次のとおり占用物件を承継したので，関係書類を添えて届け出ます。
1	許可年月日	　	
2	指令番号	宮城県(　　)指令第　　　　　号	
3	占用物件	　	
4	被承継人	住所	
　	氏名(名称)	
5	承継の事実