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介護給付費等の算定に係る届出書等（令和４年３月３１日更新）
指定障害福祉サービス及び指定障害児入所・通所支援を行うにあたって、介護給付費等の算定を行う場合の加算については、次の様式及び別紙での届出が必要です。
介護給付費等の請求に係る事項の変更等については、変更月の前月の15日までの届出が必要です（15日が土日祝日の場合は、その直前の平日必着となります）。該当する変更届出書及び体制等に関する届出書に別紙を添えて提出してください。
なお、加算制度は報酬告示等に基づき事業者の事業実施形態に合わせて届出を行うものであり、都道府県等が加算の算定を行うよう指示するものではありません。
令和3年4月に新設された報酬を取得する場合
本ページに掲載している、県で定める様式を御利用願います。
なお、算定要件の確認については,下記ページに掲載している報酬告示等を御参照願います。
重要：算定開始時期の取扱（原則）
原則であり、加算等の種類によっては下記によらない場合があります。
- ア 加算等の算定される単位数が増える場合
- 届出が月の15日以前に行われた場合 ・・・ 翌月から算定を開始
- 届出が月の16日以降に行われた場合 ・・・ 翌々月から算定を開始
※15日が土日祝日の場合は、その直前の平日必着で届け出てください。
- イ 加算等の算定される単位数が減る場合、又は加算等が算定されなくなる場合
届出の時期に関わらず、加算等の単位数が減る（又は算定されなくなる）事実が発生した日から算定を行わないものとする。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算について
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算についてはこちらのページを参照してください。
加算の算定のためには、算定を受ける年度毎に届出書及び実績報告書の提出が必要です。
なお,仙台市内の事業者については、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。
1 指定障害福祉サービスにおける介護給付費等及び指定障害児入所・通所における障害児入所・通所給付費を受けようとするとき
届出における必要書類
各変更届に必要な書類について,手引きにまとめています。御参照ください。
体制等に関する届出書
- ア 介護給付費等
- イ 障害児入所・通所給付費
- 別記様式第5号（エクセル：53KB）（R3.4.2改正）
- 別記様式第5号別紙1（体制等状況一覧（児））（エクセル：53KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.3.31改正）
※ 介護給付費等の請求に係る事項の変更については,変更月の前月の15日までの届出が必要です。
2 体制等に関する届出書の別紙
（1）様式毎に定める別紙
- ア 介護給付費等の場合
- 別記様式第5号（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：199KB）（H31.3.29改正）
- 別記様式第5号別紙1（前年度平均利用者数及び平均障害支援区分算出表）（エクセル：108KB）（H31.3.29改正）
- イ 障害児入所・通所給付費の場合
（2）共通別紙
※加算様式使用状況一覧（エクセル：19KB）（H31.3.29更新）
- 別紙3（特定事業所加算に係る届出書）（エクセル：191KB）（H31.3.29改正）
（参考）特定事業所加算チェックシート（ワード：71KB） - 別紙4（重度障害者の状況）（エクセル：31KB）
- 別紙5（人員配置体制加算に関する届出書）（エクセル：62KB）（H31.3.29改正）
- 別紙6（福祉専門職員配置等加算に関する届出書）（エクセル：75KB）（H31.3.29改正）
- 別紙7（福祉専門職員実務経験証明書）（エクセル：26KB）（H31.3.29改正）
- 別紙8（視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況）（エクセル：24KB）
- 別紙9（食事提供・栄養管理体制）（エクセル：31KB）
- 別紙10（リハビリテーション加算に関する届出書）（エクセル：23KB）（H31.3.29改正）
- 別紙11（延長支援加算）（エクセル：48KB）（H31.3.29改正）
- 別紙12（送迎加算）（エクセル：57KB）（H31.3.29改正）
- 別紙14（栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書）（エクセル：23KB）（H31.3.29改正）
- 別紙15（地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書）（エクセル：22KB）（H31.3.29改正）
- 別紙16（夜勤職員配置体制加算に関する届出書）（エクセル：35KB）（H31.3.29改正）
- 別紙17（夜間看護体制加算に関する届出書）（エクセル：37KB）（H31.3.29改正）
- 別紙18（短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制）（エクセル：28KB）
- 別紙19（地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制）（エクセル：27KB）（H31.3.29改正）
- 別紙20(常勤看護職員配置等加算（生活介護,短期入所）及び看護職員配置加算（自立訓練（生活訓練））に係る届出書)（エクセル：22KB）（R3.4.2改正）
- 別紙22（実務経験及び研修証明書（就労支援関係研修修了加算に係る届出書））（エクセル：57KB）（H31.3.29改正）
- 別紙23（就労移行の状況（就労移行支援体制加算に係る届出書））（エクセル：52KB）（H31.3.29改正）
- 別紙24（移行準備支援体制加算（1））（エクセル：69KB）（H31.3.29改正）
- 別紙25（重度者支援体制加算に係る届出書）（エクセル：67KB）（H31.3.29改正）
- 別紙26（目標工賃達成指導員対象施設の配置状況（目標工賃達成指導員加算に関する届出書））（エクセル：76KB）（H31.3.29改正）
- 別紙27（共同生活援助に係る体制）（エクセル：43KB）
- 別紙29(夜間支援等体制加算)（エクセル：89KB）（R3.4.2改正）
- 別紙31（児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算に関する届出書）（エクセル：49KB）（H31.3.29改正）
- 別紙32（心的外傷のため心理療法を必要とする障害児（心理担当職員配置加算に関する届出書））（エクセル：43KB）（H31.3.29改正）
- 別紙33（特別支援加算）（エクセル：45KB）（H31.3.29改正）
- 別紙34(小規模グループケア加算)（エクセル：20KB）（R3.4.2改正）
- 別紙35（(短期入所）医療連携体制加算（9）)（エクセル：57KB）（R3.4.2改正）
注）医療連携体制加算（9）のみ,事前の届出が必要となります。 - 別紙36（医師未配置減算）（エクセル：23KB）（H31.3.29改正）
注）生活介護を行う事業所で,医師未配置減算に該当する場合のみ。 - 別紙37（重度障害者支援加算）（エクセル：57KB）（R3.4.2改正）
- 別紙38（就労定着者の状況（就労定着支援体制加算に係る届出書）（エクセル：80KB）（H31.3.29改正）
- 別紙39（訪問支援員特別加算体制届出書）（エクセル：38KB）（H31.3.29改正）
- 別紙40（重度障害児支援加算に関する届出書）（エクセル：37KB）（H31.3.29改正）
- 別紙41(強度行動障害児特別支援加算届出書)（エクセル：16KB）（R3.4.2改正）
- 別紙42（自活訓練加算）（エクセル：41KB）（H31.3.29改正）
- 別紙44（サービス管理責任者配置等加算に関する届出書）（エクセル：46KB）（H31.3.29改正）
- 別紙45（個別計画訓練支援加算に係る届出書）（エクセル：47KB）（H31.3.29改正）
- 別紙46(就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)（エクセル：39KB）（R3.4.2正）
- 別紙47(就労定着者の状況（就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）)（エクセル：31KB）（R3.4.2改正）
- 別紙48(就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)（エクセル：195KB）（R3.4.2改正）
- 別紙49（賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書）（エクセル：45KB）（H31.3.29改正）
- 別紙50(就労移行支援体制加算に関する届出書（A・B型）)（エクセル：28KB）（R3.4.2改正）
- 別紙51(就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)（エクセル：34KB）（R3.4.2改正）
- 別紙52(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)（エクセル：22KB）（R3.4.2改正）
- 別紙53(就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）)（エクセル：26KB）（R3.4.2改正）
- 別紙54(就労定着実績体制加算に関する届出書)（エクセル：19KB）（R3.4.2改正）
- 別紙55（精神障害者地域移行特別加算に関する届出書）（エクセル：45KB）（H31.3.29改正）
- 別紙56（強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書）（エクセル：55KB）（H31.3.29改正）
- 別紙57（社会生活支援特別加算に係る届出書）（エクセル：51KB）（H31.3.29改正）
- 別紙58（看護職員配置加算（共同生活援助）に関する届出書）（エクセル：46KB）（H31.3.29改正）
- 別紙59（夜勤職員加配加算（共同生活援助）に関する届出書）（エクセル：44KB）（H31.3.29改正）
- 別紙60（地域移行支援サービス費（I）に係る届出書）（エクセル：48KB）（H31.3.29改正）
- 別紙61(報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援・放課後等デイサービス）)（エクセル：27KB）（R3.4.2改正）
- 別紙62(看護職員加配加算に関する届出書（児童発達支援・放課後等デイサービス）)（エクセル：18KB）（R3.4.2改正）
- 別紙63(児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書)（エクセル：16KB）（R3.4.2改正）
- 別紙64（保育職員加配加算に関する届出書）（エクセル：44KB）（H31.3.29改正）
- 別紙65(看護職員配置加算（福祉型障害児入所施設）)（エクセル：17KB）（R3.4.2改正）
- 別紙66（強度行動障害児支援加算届出書）（エクセル：43KB）（H31.3.29改正）
- 別紙67（訪問支援員特別加算体制届出書）（エクセル：44KB）（H31.3.29改正）
- 別紙68（共生型サービス体制強化加算に関する届出書）（エクセル：43KB）（H31.3.29改正）
- 別紙69(居住支援連携体制加算)（エクセル：16KB）(R3.4.2改正）
- 別紙70(ピアサポート体制加算に関する届出書)（エクセル：20KB）(R3.4.2改正)
- 別紙71(強度行動障害者体験利用加算)（エクセル：19KB）(R3.4.2改正)
- 別紙72(（共同生活援助）医療連携体制加算（7）)（エクセル：18KB）(R3.4.2改正)
- 別紙73(医療的ケア対応支援加算)（エクセル：18KB）(R3.4.2改正)
- 別紙74(ソーシャルワーカー配置加算)（エクセル：14KB）(R3.4.2改正)
お問い合わせ・申請窓口
| サービス | 担当部署 | 電話番号 |
|---|---|---|
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療養介護、生活介護、障害者支援施設、 自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、 就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、 障害児通所支援 又は障害児入所施設 |
障害福祉課 運営指導班 | 022-211-2558 |
|
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、 短期入所、重度障害者等包括支援、 共同生活援助（グループホーム）、自立生活援助、 障害児通所支援 （児童発達支援センター,及び指定障害福祉サービスとの多機能型を除く） 又は相談支援 |
各地域の 保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害（第二）班 |
※仙台市内の事業者については仙台市へ
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