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掲載日:2022年1月19日

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(介護予防)通所リハビリテーション事業所の変更届

変更届(様式第3号)(エクセル:24KB)に加えて,下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上,御提出ください。
なお,変更届への押印は省略可能です。

(介護予防)通所リハビリテーション事業所の変更届についての表
変更事項(※1) 添付書類
事業所(施設)の名称

改正後の運営規程,
付表(病院・診療所(ワード:61KB),介護老人保健施設(ワード:74KB)

※事業所を移転する場合は,事前に県にご相談ください。

事業所(施設)の所在地(※2)
事業者の名称,主たる事務所の所在地 登記事項証明書
代表者(開設者)の氏名,生年月日及び住所及び職名 登記事項証明書
登記事項証明書(※3) 登記事項証明書
事業所(施設)の建物の構造,専用区画等

平面図(エクセル:17KB),
付表(病院・診療所(ワード:61KB),介護老人保健施設(ワード:74KB)

※事前に管轄機関にご相談ください。

事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日及び住所 管理者の氏名,生年月日及び住所がわかる資料(任意様式),勤務表[その他のファイル/136KB],
付表(病院・診療所(ワード:61KB),介護老人保健施設(ワード:74KB)),
運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。) 改正後の運営規程,
付表(病院・診療所(ワード:61KB),介護老人保健施設(ワード:74KB)),勤務表[その他のファイル/136KB],
資格証の写し
運営規程(上記以外)

改正後の運営規程

※定員が増える場合は事前に管轄機関にご相談ください。追加の資料が必要となる場合があります。

事業所の種別(病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別) 施設の使用許可証等,
付表(病院・診療所(ワード:61KB),介護老人保健施設(ワード:74KB)

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 介護サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

  • 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数(4週間分)を記載してください。
  • 職種の分類は,管理者以下必要とされる職種を明記するとともに,兼務関係も明確にしてください。
  • 資格が必要な職種は,資格証等の写しを,氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

  • 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

  • 各事業ごとに必要とされている項目について,具体的かつわかりやすく定めてください。
  • 営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
  • 利用料その他の費用の額については,料金表を添付するなど,具体的に定めてください。
  • 通常の事業の実施地域については,市区町村単位を基本としますが,市区町村の一部を地域とする場合には住居表示を用い,客観的に場所が特定できるようにしてください。

お問い合わせ先

長寿社会政策課運営指導班

宮城県仙台市青葉区本町3丁目8番1号

電話番号:022-211-2556

ファックス番号:022-211-2596

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