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掲載日:2022年3月28日

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災害共済給付関係様式

【宮城県立学校用】(独)日本スポーツ振興センター災害共済給付関係様式

【注意】
このページは,宮城県立学校が学校設置者である宮城県に対し,独立行政法人日本スポーツ振興センター(以下,「センター」といいます。)災害共済給付関係書類を提出する際に使用する様式等を掲載しています。
センターで定めている様式ではありませんので,ご注意ください。

1 災害共済給付請求

令和4年度 災害共済給付金請求期限

毎月の医療費請求期限の一覧です。期限までに提出されなかった場合は翌月分としての処理になりますので留意願います。

令和4年度請求期限(PDF:84KB)

(様式1)支払請求児童生徒名一覧表

各種給付金請求の際,医療等の状況などの提出書類に添付して提出してください。

支払請求児童生徒名一覧表(エクセル:29KB)

(様式2)災害共済給付金請求チェックリスト

各種給付金請求の際,(様式1)と合わせて提出書類に添付してください。

災害共済給付金請求チェックリスト(PDF:87KB)

【参考様式】給付金口座振替依頼書

保護者へ災害共済給付金を支給する際の口座登録用の依頼書です。参考様式ですので,適宜学校で加工してご利用ください。

口座振替依頼書(エクセル:69KB)

2 名簿更新 ※令和3年5月10日(月曜日)までに報告願います。

令和3年度災害共済給付契約に係る報告書

要保護・準要保護児童生徒等名簿(義務教育諸学校のみ)

別紙3 要保護・準要保護児童生徒等名簿(エクセル:44KB)

3 中途加入

名簿更新後の中途加入者の報告

中途加入(転入・留学からの復学等)及び「一般(義務教育にあっては準要保護を含む)」・「要保護」間の異動があった場合は,別紙4の様式により随時,保健体育安全課へ提出願います(センターへ直接提出しないでください)。

別紙4 災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学(エクセル:37KB)

お問い合わせ先

保健体育安全課管理調整班

宮城県仙台市青葉区本町3丁目8番1号 宮城県行政庁舎 16階南側

電話番号:022-211-3662

ファックス番号:022-211-3796

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