介護医療院の変更届

以下の事項に係る変更は事前に許可・承認が必要となりますので、「介護サービス事業者の（事前）変更申請」を確認のうえ別途申請願います。

• 開設許可事項（敷地の面積、建物の構造、施設の共用利用計画、利用定員、協力病院）
• 管理者
• 広告事項

下表に掲げる事項の変更については【別紙様式第一号（五）】変更届出書（エクセル：482KB）に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

介護医療院の変更届の表

変更事項（※1）	添付書類
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程 付表第一号（十七）（エクセル：482KB） ※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。
事業所（施設）の所在地（※2）
事業者の名称、主たる事務所の所在地	登記事項証明書
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書
登記事項証明書（※3）	登記事項証明書
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）	改正後の運営規程 付表第一号（十七）（エクセル：482KB） 【標準様式1】勤務表（エクセル：326KB） 資格証の写し
運営規程（上記以外）（※4）	改正後の運営規程
協力歯科医療機関との契約内容等（※5）	契約書の写し
併設施設の状況等	【標準様式3】平面図（エクセル：13KB）
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	付表第一号（十七）（エクセル：482KB） 【標準様式1】勤務表（エクセル：326KB） 【標準様式7】介護支援専門員一覧（エクセル：11KB） 資格証の写し

• ※1太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。（太字以外の変更事項は年1回の届出）
• ※2同一の市区郡内の移転に限ります。
• ※3指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。
• ※4入所定員に係る変更は別途許可申請が必要です。
• ※5協力病院の変更は別途許可申請が必要です。

添付書類に係る説明

勤務表（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）

• 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記載してください。
• 職種の分類は、管理者以下必要とされる職種を明記するとともに、兼務関係も明確にしてください。
• 資格が必要な職種は、資格証等の写しを、氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

各事業ごとに必要とされている項目について、具体的かつわかりやすく定めてください。